近年の血管内イメージング技術の進歩は目覚ましい。我が国では血管内超音波法（IVUS）にはじまり、血管内視鏡、光干渉断層法（OCT）、そして最近では近赤外線スペクトロスコピー（NIRS）も臨床使用が可能になった。これらの血管内イメージング技術は、動脈硬化の進展や急性冠症候群の発症機序解明に寄与するばかりでなく、冠動脈インターベンションの効果や合併症リスクの評価にも有用である。さらに、脆弱性プラーク（Vulnerable plaque）を同定することにより、急性冠症候群の発症を予測し、薬物もしくは冠動脈インターベンションによりその発症を予防する治療も模索されている。本シンポジウムでは、急性冠症候群の診断と治療において血管内イメージング技術の果たす役割と将来の展望について議論したい。
久保隆史

Slender PCIは、カテーテルサイズの細径化のみならず、より低侵襲の治療をめざすコンセプトである。近年は日本のみならず、世界的に広がりを見せており、新たな発想によるスーパーテクニックが出現する一方で、デバイスのダウンサイジングにより通常のPCIの多くが5Frで実施可能な時代となっている。本シンポジウムでは、Slender PCIの知識をアップデートし、より低侵襲で安全なPCIを多くの患者に提供できることを目的としたい。

1970年代までの急性心筋梗塞(AMI)治療はCCUにおける致死的不整脈に対する対応と安静が主たる治療内容であった。その後、後負荷軽減の概念が導入されて薬物治療のみならずIABPなどの機械的血行動態補助治療が導入された歴史がある。さらに1979年に報告された冠動脈内血栓溶解療法(ICT)は積極的に梗塞巣を縮小することが目的であり、従来の受け身的な治療から1歩踏み出した大きな疾患治療概念の変化であった。その後、我が国ではICTに代わって再灌流手段としてPCIが血栓溶解薬に置き換わっていったことは周知のとおりである。一方、米国などの地理学的に広大な国においては発症早期にPCIにより再灌流を行うことができる施設は限られており、むしろICTを行うことが有利である症例も少なくないので、AMIの治療体系は我が国とは異なる面がある。そこで本シンポジウムでは日本のAMI治療についてグローバルな立場、また社会的立場からも議論する。

Cyphen stent がinterventionの歴史をぬりかえてから早10年が経過しました。
しかし、very late stent thrombosisが報告され抗血小板薬の長期化へとうつりましたが、ポリマーが問題であるという認識にいたっています。現在は、ポリマーを減少させる工夫や、溶解するものへの研究が進んでいます。
第一世代のDESはrigidなものでしたが、ステントデザインの改善、デリバリー性の改善、小血薬用モデル等さまざまなバリエーションが登場しています。
BMSから数えるとほぼ20年の実績となり、メタル自体の大きな問題はないようにみうけられます。ただし、一度埋め込めば二度と取り出すことはできない治療器具であり、今後の方向性を模索していきます。

血行再建を優先する戦略と薬物療法を優先する戦略の比較試験の成績が明らかになってから、治療戦略を明確にし、これを実践する機運が高まっている。このひとつがACC/AHAによるPCI appropriate use criteria (AUC) の提案であろう。実臨床においてACC/AHAガイドラインにおけるappropriate PCIが待機例では50.4％に限られることや、施設間の格差が大きいことも報告されている。のcriteriaはこれまでのエビデンスに基づいたエキスパートオピニオンであるが、エクスペリエンスとエビデンスの融合が医療であるといった見解もある。世界的に虚血性心疾患診療過程のパラダイムシフトが生じてきていることは間違いないが、本邦ではどのように運用していくべきであろうか。今後の方向性決定には十分な議論が必要であり、このシンポジウムをその幕開けとしたい。

2008年にDCAの販売が中止となったが、日本の先生方の熱い要望に答えて今年DCAが再登場となった.現在第二世代のDESにより短期的にはすばらいし再狭窄予防効果がある。しかし数年後にDES内に新規病変が出現するケースが問題となっている.プラークを残したままのステント留置やステントそのものが長期的に新たな動脈硬化の誘因になっているとの報告もある.DCAに関しては今後複雑病変のみならず、単純病変に対するDCAとDCBまたはBVSとの組み合わせといった治療が長期的に病変部の安定をもたらす可能性がある.単純病変であれば、多くのインターベンショナリストがDCAを習熟し使用することにより、患者さんにもメリットは大きいと考えられる.

“温故知新！TAVI時代のBAV有効利用”と題しまして、パネルディスカッションを企画しました。2013年10月より本邦でもTAVIが行えるようになり、現在まで1050例余りが行われました。しかし、全施設がTAVIを行えるわけではないので、全施設が施行し得るBAVの有効利用とその効果の見直しが必要であると考えます。例えば、症状がASで起きているのか不明なときなどBAVを行い、反応をみてASの症状であることが明らかになれば、TAVIもしくはSAVRを検討できます。また、TAVIさえも行えない症例に対しても症状を緩和するための治療法としてBAVを行うなど、BAVの有効性の再認識が必要であると考えます。
以上の理由から、TAVIが行える時代のBAVの再考が必要と考えますので、今回広く議論したいと考えています。

冠動脈狭窄の機能的重症度指標としてFFRの有用性は確立されてきたが、どのような状況で、どのような症例・病変に計測すべきか、不明確な部分も多い。FFR計測の利点を十分に発揮するため、FFR計測がその威力を発揮する臨床状況を明らかにすべく本パネル討論を企画した。

STEMI、ACS患者において、緊急のPCIにて院内死亡率の改善と慢性期の心機能改善が得られる。しかし、STEMI、ACS症例においては、治療中に血行動態や呼吸状態の急速な悪化、不整脈の出現等、様々な病態を呈することがあり、補助循環や呼吸管理が必要となることもある。また、PCIの合併症にてかえって患者の状態を悪化させてしまう可能性もある。STEMI、ACS症例においては、迅速な対応が必須であり、STEMI、ACS症例での様々な病態や合併症について熟知している必要がある。本セッションでは、STEMI、ACS症例におけるPCIでの合併症について議論していきたい。

慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、肺動脈内の陳旧性血栓が器質化し、肺血管床が減少することで肺高血圧を呈するが、肺動脈圧上昇に伴い、残存した末梢肺動脈に内膜肥厚や平滑筋増殖を生じ、薬剤抵抗性を示すことが多い。本邦では外科的内膜切除術に加え、バルーンを用いた肺動脈拡張術が施行され、良好な成績を収めているが、未だエビデンス構築中である。本パネルディスカッションでは、これらの治療の現状と展望について検討したい。

現行診療報酬制度は昨年改訂され、新たな医療経済的体系が構築されている。医療現場のスタッフはその対策を考慮しなければならないが、今後にわたる医療制度の変化をも知っておく必要がある。本パネルデイスカッションでは医療経済学的現況を各専門家に報告していただき、また現場の関係者からの現状の分析や試みの報告より、現行診療報酬制度において今後の心血管インターベンション領域に携わる関係者の指針としたい。

“Good judgment comes from experience and experience comes from bad judgment.” While the best approach to complications of PCI is avoiding them, unfortunately complications are an important part of the interventional cardiologist’s career. The prompt recognition of complications along with a calm and effective response are essential components of successful management. This session explores procedural complications and their troubleshooting. We must learn past PCI Complications to help patients in future.

TRIはPCIを行うに当たって、単なる動脈アクセスの違いに過ぎません。しかしながら、その圧倒的なまでの安全性と有用性によって、瞬く間に世界中を席巻し、TRIは現代におけるカテーテル治療のスタンダードにまで進化を遂げました。我々は、この素晴らしい手技を更によりよいものとするために、デバイスのスレンダー化に挑戦しています。もちろんデバイスの変化とともに、我々もそれを使いこなす高い技術力が要求されます。今回、TRIのエキスパートによるパネルディスカッションを行うことにより、Slender TRIをネクストステージにまで昇華させようと考えています。

PCIを受ける患者の中に占める心房細動患者の割合は5-10％にのぼると推定されている。しかし、抗凝固療法をすでに受けている患者のPCIにおける適切な抗血小板療法については確立されたレジメンはない。PCI後には抗血小板に剤併用療法（DAPT）が必要であると考えられており、これに抗凝固薬が加わるとさらに出血性合併症を増加させるというリスクが存在することになる。当セッションでは、このように塞栓症と出血のいずれも高リスクな患者群に対する抗血栓療法の現状と今後の課題に対して考察を加えたい。

第一世代から第二世代へとDESが進歩するに伴って、遅発性ステント血栓症の頻度は明らかに低下したように思われるが、血栓症と再狭窄を含めた遅発性のDES Failureは依然として認められ、その発症機序や予防法についてはまだ十分に解明されていない。また、可溶性ポリマーDESや完全溶解するステントなどのデバイスがこれらの問題を解決しうるか議論のあるところである。疫学的検討はもちろんのこと、血管内イメージングや病理学的検討など、さまざまな角度からの検討の積み重ねが、問題解決のためには必要と思われる。今後の役割に本セッションからも、その一助となるようなディスカッションを世界に向けて発信できることを期待したい。

透析患者に対するPCIは、今後症例数の増加が予想される領域であり、臨床的に重要である。しかし、冠動脈形成術術中には、高度石灰化病変により、デバイスの病変部へのデリバリーに難渋し、病変部の十分な拡張を得ることが難しい。慢性期には、ステント血栓症と再狭窄の増加が報告されている。PCIが登場して30数年間、薬剤溶出型ステントが進歩しても、透析患者に対するPCIは残されたフロンティアの１つである。本パネルディスカッションでは、エキスパートともに、この大きなテーマの展望を議論したい。

経カテーテル大動脈弁植え込み術(TAVI)は2013年１０月より本邦にて保険召還され2014年12月までに1,000名の患者に施行されている。本邦におけるTAVIの成績は欧米と比べてもきわめて良好であることが知られている。その一方で合併症が問題となるが、施設経験数に比べて経験できる合併症の頻度は少ないこと、さらにLearning curveの関係から初期の頃に様々な合併症が生じることからもTAVIにおける合併症の経験を共有することが重要であると考える。今回のパネルディスカッションを通して合併症の予知、リスクの判断ならびに対処法を共有し更なるTAVIの成績向上をめざした議論を行いたい。

EVTは、デバイスの改良、手技の熟達により、TASC C-D病変に対しても初期成功率は高く、その有効性が認められつつあります。一方、より複雑な病変に取り組む機会も少なくなく、重篤な合併症に繋がることが懸念されています。より安全なEVTをするには、何を考え、何をすれば良いかを合併症から学びたいと考えます。合併症の発表には抵抗があるかもしれませんが、本企画の趣旨を鑑み、演題登録のほど、お願いいたします。尚、本シンポジウムはすべて公募です。